病历_1_2_9
临床门诊病历
基本信息：
- 患者姓名：中原
- 性别：未详
- 年龄：未详
- 就诊日期：未详
主诉： 患者感觉身体不适，近期血糖和血压波动较大，需开具相关检查及药物处方。
现病史： 患者反映工作压力大，近期工作时间增加，导致身体状况不佳。患者每周需工作一天多，且在工作期间没有足够的休息时间。患者提到上次体检日期为10月25日，血糖控制不佳，HgbA1C为7，且有高血压症状，血压测量结果为138/85 mmHg。患者表示在家测量血压时波动较大，曾在紧张状态下测量过，最高可达150 mmHg。患者提到有低血糖的症状，平时需注意测量血糖。
既往史：
- 患者有糖尿病病史，目前使用胰岛素控制血糖。
- 近期使用的药物包括短效和长效胰岛素，患者自述短效胰岛素在休息时使用，每日可能使用三至四次，长效胰岛素晚餐前使用。
个人史：
- 患者生活习惯较为忙碌，工作压力大。
- 患者有定期测量血糖的习惯，但由于工作原因，无法做到全天监测。
家族史：
- 家族相关疾病未详。
体格检查和辅助检查：
- 血压：138/85 mmHg
- 血糖监测：患者在家测量，结果波动较大，具体数值未详。
- 上次体检HgbA1C：7，具体的血脂、肾功能和电解质等检查结果未详。
诊断与评估：
- 糖尿病控制不佳，需进一步监测血糖及调整胰岛素使用。
- 高血压，需定期监测，并考虑使用降压药物。
治疗计划：
- 开具血糖、血脂、肾功能及电解质的检查单。
- 继续使用胰岛素，调整用药剂量，视情况增加降压药物。
- 建议患者在家定期测量血压，记录结果，并保持良好的生活习惯，以控制血糖和血压。
- 建议患者定期复查，以评估治疗效果并调整治疗方案。
备注： 患者需注意饮食，避免过量摄入甜食，同时在工作期间注意身体状况，避免低血糖的发生。