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门诊病历

基本信息

• 患者姓名：RXXX SXXXX
• 性别：未详
• 年龄：未详
• 就诊日期：未详

主诉

患者自八月份确诊克罗恩病以来，出现多处肌肉疼痛和手脚麻木，尤其是坐久后感觉加重，伴有晨起肌肉僵硬和关节部位的压痛。

现病史

患者自克罗恩病确诊以来，出现以下症状：

• 手和脚的麻木感，伴有针刺感，尤其在长时间坐着后。
• 肩部偶尔感到麻木，四肢肌肉疼痛，尤其在烹饪时加重。
• 小腿肌肉僵硬，走路时有明显感受。
• 早晨起床时，感到全身肌肉僵硬。
• 近期发现大便中带血，随即就诊于消化内科。

患者提到在开始克罗恩病的治疗前就有这些症状，但在开始药物治疗后症状似乎有所加重。

既往史

• 疾病史：患者于2023年8月确诊克罗恩病，当前接受Skyrizi（药物名称）治疗。
• 用药史：接受两次药物输注，具体药物为Skyrizi。
• 家族史：未详。
• 个人史：未详。

体格检查和辅助检查

• 血压：未详
• 血糖：未详
• 实验室检查：
  • 铁饱和度：8%（低）
  • 其他血液指标：未详
  • 维生素B12、维生素D、甲状腺功能及肝炎病毒筛查将进行检测。

诊断与评估

根据患者的主诉及症状，初步考虑以下诊断：

1. 克罗恩病伴随的外周神经病和肌肉疼痛。
2. 可能存在与克罗恩病相关的关节炎或其他自身免疫性疾病的风险。
3. 需进一步检查以排除维生素B12缺乏或其他营养缺乏症。

治疗计划

1. 转诊至风湿科进行进一步评估和治疗。
2. 检查维生素B12、维生素D、甲状腺功能及肝炎病毒（A、B、C型）抗体。
3. 建议患者注意休息，避免长时间保持同一姿势。
4. 定期复诊，监测病情变化，必要时调整治疗方案。

随访

患者将在下周一复诊，届时将讨论实验室检查结果并进一步评估病情。